Fiche d'inscription

Informations de l'enfant :

Personne à contacter en cas d'urgence :

Autorisation parentale

Autorise l'enfant à participer au stage multisports/perfectionnement organisé par le Stade Rochelais Rupella. En cas d'accident, j'autorise l'encadrement à prendre toutes les dispositions médicales nécessaires. Je certifie avoir contacté une assurance responsabilité civile

J'autorise le transport de mon enfant dans un véhicule de l'association, transport en commun ou car. Je déclare avoir pris connaissance du règlement.

Autorisation de sortie

J'autorise mon enfant à partir seul après le stage :

Adresse des lieux du stage :

  • Gymnase Gaston Neveur, esplanade des parcs, 17000 La Rochelle
  • Complexe sportif La Pinelière, chemin de la Bridenelle 17140 Lagord